本文へスキップ

川崎市中原区・武蔵小杉駅よりすぐ「さとうクリニック」

TEL. 044-722-6061

川崎市中原区小杉町3-8-6 サンケンビル1F

健康診断お申し込み専用フォームMEDICAL CHECKUP APPLICATION

goto page top

電話をかける

健康診断のお申し込み専用フォームです。

健康診断お申し込み専用フォーム

当院(医療法人社団 優菜会/さとうクリニック)へ「健康診断」をお申し込みの場合は、こちらからも承っております。

健康診断検査項目と料金表

希望されるコース(A・B・C・Dのいずれか)を選んでください

診断料金表1


健康診断料金表



健康診断お申し込み専用フォーム

※必ず「第1希望日(時間)」と「第2希望日(時間)」をご入力(または選択)してください
※必要項目へご入力(または選択)の上、最下段の「送信」を押してください

は必須項目です

申込日
<例>2018年01月10日 → 2018/01/10  or  2018-01-10
申し込まれる
健康診断コース
追加検査のご希望 希望なし 希望あり
 
※「希望あり」の場合は追加する項目を選んでください
 
尿検査
胸部レントゲン検査
心電図
大腸癌検査
血液検査@
血液検査A
血液検査B
血液検査C
胃内視鏡検査
便細菌培養検査
乳がん検診
夜間睡眠ポリグラフィ―
その他の検診

※その他の場合は具体的な内容を入力してください
検診希望日
※第1希望

<例>2018年01月10日 → 2018/01/10  or  2018-01-10
 
希望時間・1
検診希望日
※第2希望

<例>2018年01月10日 → 2018/01/10  or  2018-01-10
 
希望時間・2
郵便番号
ご住所
お名前
生年月日
<例>1990年01月10日 → 1990/01/10  or  1990-01-10
性 別 男性 女性
電話番号
※確認のために電話連絡をする場合があります
連絡希望時間
※電話連絡を希望される時間を選択してください
※当院の休診日/休診時間には応対できません
メールアドレス
確認用
メールアドレス

※確認のため再入力
特記事項/
連絡事項など
は必須項目