川崎市中原区・武蔵小杉駅よりすぐ「さとうクリニック」

TEL. 044-722-6061

川崎市中原区小杉町3-8-6 プリースト武蔵小杉 1F

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健康診断のお申し込み専用フォームです。

当院（医療法人社団優菜会／さとうクリニック）へ「健康診断」をお申し込みの場合は、こちらからも承っております。

希望されるコース（A・B・C・Dのいずれか）を選んでください

診断料金表１

健康診断料金表

※健康診断や検査内容の詳細については「健康診断」のページをご確認ください

※必ず「第１希望日（時間）」と「第２希望日（時間）」をご入力（または選択）してください
※必要項目へご入力（または選択）の上、最下段の「送信」を押してください

※は必須項目です

申込日	＜例＞2018年01月10日　→　2018/01/10 or 2018-01-10
申し込まれる健康診断コース※
追加検査のご希望	希望なし希望あり ※「希望あり」の場合は追加する項目を選んでください尿検査胸部レントゲン検査心電図大腸癌検査血液検査① 血液検査② 血液検査③ 胃内視鏡検査便細菌培養検査大腸内視鏡検査乳がん検診骨粗鬆症検査夜間睡眠ポリグラフィ― 腫瘍マーカー検査シフラ追加その他の検診 ※その他の場合は具体的な内容を入力してください
検診希望日※ ※第１希望	※ ＜例＞2018年01月10日　→　2018/01/10 or 2018-01-10 希望時間・１※
検診希望日※ ※第２希望	※ ＜例＞2018年01月10日　→　2018/01/10 or 2018-01-10 希望時間・２※
郵便番号
ご住所※
お名前※
生年月日※	＜例＞1990年01月10日　→　1990/01/10 or 1990-01-10
性　別	男性女性
電話番号	※確認のために電話連絡をする場合があります
連絡希望時間	※電話連絡を希望される時間を選択してください ※当院の休診日／休診時間には応対できません
メールアドレス※
確認用メールアドレス※	※確認のため再入力
特記事項／連絡事項など
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〒211-0063
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